< 장기요양기관 고발기준 >

전국적으로 많은 장기요양기관이 건보공단 등에 의하여 사법당국에 고발당하고 있습니다.

아래 현지조사 및 행정처분 기준에 의한 고발기준을 참고하시어 불이익이 없도록 사전 점검하시기 바랍니다.

= 아 래 =

○ 위반의 정도가 객관적으로 중대하고 명백하여 경쟁 질서를 현저히 저해하거나
수급자에게 심대한 피해를 입히는 행위를 한 경우
- 행정처분만으로는 법의 목적달성이 불가능하다고 인정되는 경우
* 행정처분 회피 등을 목적으로 개·폐업을 반복하거나 타인 명의로 운영 중에 불법·부당행위가 적발된 경우
- 위반내용이 파급 개연성이 크고 수사 시 위반행위가 더 밝혀질 수 있다고
판단되는 경우
* 현지조사 결과 확인된 부당청구 외에 추가적인 거짓청구 등 수사가 필요하다고 판단되는 경우 등
- 거짓청구 비율이 10%이상인 기관 중 거짓청구 행태가 심각한 기관
- 거짓청구비율 또는 금액과 관계없이 질문·검사·자료제출요구를 거부·방해
하는 등 조사를 어렵게 하는 경우 고발가능
* 다만, 현지조사 개시 전 조사 진행에 어려움이 예상되는 경우 수사기관과 사전 공조 가능

○ 위반행위 기간, 횟수, 동기 및 수급자의 피해정도 등을 종합적으로 고려하여
고발하는 것이 타당하다고 판단되는 경우

[고발 사례]

► 장기요양기관의 대표자, 요양보호사, 수급자가 담합하여 장기요양급여를 제공하지 않고 급여비용을 허위 청구하였고, 현지조사 과정에서 임금지급에 관한 자료 미제출과 종사자에게 허위진술하도록 조장함(부당비율 : 10.8%)

► 실제 장기요양급여는 무자격자(수급자의 가족)가 제공하고 요양보호사 자격이 있는 자의 자격증을 도용하여 종사자로 등록 후 해당 종사자가 제공한 것으로 급여비용 청구. 또한, 현지조사 후 행정처분을 받기 전에 처분을 회피하기 위하여 장기요양기관을 폐업함(부당비율 : 2.3%)

► 요양보호사 교육원 병설 운영기관으로 배우자, 아들 등 가족이 운영하면서 주말에 서비스를 제공하지 않고 허위 청구한 정황이 강력히 의심되었으나, 자료제출 거부 및 방해 등으로 현지조사 실시하지 못하여 수사의뢰함(조사거부·방해)

► 장기요양 서비스를 제공받고 있는 치매 5등급자에게 기관 소유의 방문목욕 차량을 운행시킨 사실을 조사과정에서 확인하였고, 조사기간 동안 대표자가 종사자에게 허위 진술하도록 강요함
(부당비율: 5.25%)